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Nombre del Procedimiento




Consejería de Economía,

Empresas y Empleo
Dirección General de Industria,

Energía y Minería

IDE

Nº. Exp.


Se recomienda leer las instrucciones de la última hoja antes de rellenar este formulario


ANEXO IV.1

Solicitud de admisión a examen de aptitud para la obtención del

Certificado de Cualificación Individual de instalador/reparador/operador

(De acuerdo con el Decreto 61/2009, de 12/05/2009)






Trámite a iniciar




Código SIACI

N.º de Procedimiento

Trámite



S978

040040

Admisión a exámenes de aptitud para la obtención del CCI



01

Solicitante

Tipo de Documento * 1

Nº. de Documento * 2




NIF  NIE  Pasaporte 

     




Nombre * 4

1º Apellido * 5

2º Apellido 6







     

     

     










02

Representante (si procede)

Tipo de Documento * 1

Nº. de Documento * 2




NIF  NIE  Pasaporte 

     




Nombre * 4

1º Apellido * 5

2º Apellido 6







     

     

     










03

Dirección postal a efecto de notificaciones *

Tipo vía * 1

Nombre de la vía pública * 2

Nº. 3

Bloq. 4

Portal 5

Esc. 6

Planta 7

Puerta 8

Pto.Km. 9




     

     

     

     

     

     

     

     

     




Complemento 10 (ej. Urbanización, Polígono Industrial, Centro Comercial, etc.)

Cód. Postal * 11

ó Apartado de Correos 12 (si no se especifica vía pública)




     




     




     




Municipio * 13

Provincia * 14




     

     










04

Otros datos de contacto

Teléfono móvil 1

Otro teléfono 2

Dirección de correo electrónico 3

Fax 4







     

     

     

     

El correo electrónico designado será el medio por el que desea recibir el aviso de notificación







05

Medio por el que desea recibir la notificación *

 Correo postal (De acuerdo con el artículo 14 de la Ley 39/2015, exclusivamente para aquellos que no estén obligados a la notificación electrónica.)

 Notificación electrónica (Si elige o está obligado a la notificación electrónica compruebe que está usted registrado en la Plataforma https://notifica.jccm.es/notifica y que sus datos son correctos.)






Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Dirección General de Industria, Energía y Minería con la finalidad de la gestión del registro regional de profesionales habilitados en actividades profesionales reglamentadas en materia de seguridad industrial de Castilla-La Mancha. Las cesiones que se producen son las autorizadas por la legislación aplicable. Pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, en Avda. Río Estenilla s/n, 45071 Toledo o mediante tramitación electrónica.

Para cualquier cuestión relacionada con la protección de datos puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al correo electrónico protecciondatos@jccm.es

Más información al respecto en la página web www.castillalamancha.es/protecciondedatos.








06

Solicita la admisión a examen de aptitud para la obtención del CCI de instalador/reparador/operador:

06.1

De la especialidad y categoría:



Instalador de Gas




 Categoría A

 Categoría B

 Categoría C




Instalador de Instalaciones térmicas en edificios (RITE 2007)



Operador industrial de calderas



Productos Petrolíferos Líquidos




 Categoría I (Instalador)

 Categoría II (Instalador)

 Categoría III (Reparador)




Operador Grúa torre



Operador de grúa móvil autopropulsada




 Categoría A

 Categoría B



06.2

En: (marque la provincia donde desea realizar el examen)










 ALBACETE

 TOLEDO







07

Acreditación del cumplimiento de los requisitos

07.1

Declaraciones Responsables

La persona abajo firmante, en su propio nombre o en representación de persona interesada o entidad que se indica, declara expresamente que:

 1

Son ciertos los datos consignados en la presente solicitud comprometiéndose a probar documentalmente los mismos cuando se le requiera para ello.

Igualmente la persona abajo firmante declara conocer que en el caso de falsedad en los datos y/o en la documentación aportados u ocultamiento de información, de la que pueda deducirse intención de engaño en beneficio propio o ajeno, podrá ser excluida de este procedimiento, ser objeto de sanción y, en su caso, los hechos se pondrán en conocimiento del Ministerio Fiscal por si pudieran ser constitutivos de un ilícito penal.


07.2

Autorización

Según el artículo 28 de la Ley 39/2015, esta Consejería va a proceder a verificar todos estos datos, salvo que usted no autorice expresamente dicha comprobación:

1

NO: Los acreditativos de identidad.

2

NO: Titulación (si procede). Dado que solo se garantiza que la consulta para la verificación de la documentación esté disponible para títulos desde 1991, se deberán aportar los títulos anteriores a 1991 que procedan.

Según el artículo 28 de la Ley 39/2015, esta Consejería va a proceder a verificar los datos o documentos que se encuentren en poder de la Administración, y que usted señale a continuación:


Dato o Documento * 1

Fecha presentación * 2

Unidad administrativa * 3

Administración * 4

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

En el supuesto de que expresamente no autorice a esta Consejería a consultar alguno de los anteriores documentos, señale expresamente:




Documento 1

-

     

-

     

-

     

En el caso de no autorizar la comprobación de los datos anteriores, se compromete a aportar la documentación pertinente.




07.3

Documentación aportada

(En papel o documento electrónico. No deberá aportarse la documentación cuya consulta se autorizó en el apartado anterior)



Voluntariamente, junto a esta solicitud de admisión a examen, se podrá aportar la documentación que acredita el cumplimiento de los requisitos exigidos a la convocatoria:

1

Titulación (si procede). Dado que solo se garantiza que la consulta para la verificación de la documentación esté disponible para títulos desde 1991, se deberán aportar los títulos anteriores a 1991 que procedan.

2

Certificación de superación de curso impartido por Entidad de Formación habilitada ante el órgano competente de la comunidad autónoma (si procede).

Además de la información antes descrita, aporto los siguientes documentos:

.1

Documento 2

1.

     

2.

     

3.

     







08

Pago de tasas (instrucciones para el pago en la última hoja)




A este procedimiento se le aplica la Tarifa 16.3 correspondiente a las tasas de Industria y Energía por un importe de 11.92 €.




Podrá acreditar el pago realizado:


 Electrónicamente, mediante la referencia

     




 Presencialmente, adjuntando copia del modelo 046, cumplimentado por la entidad bancaria







En      

, a      

de      

de      




Fdo.:      




Organismo destinatario: Servicio de Industria y Energía de la Dirección Provincial de la Consejería de Economía, Empresas y Empleo en la provincia de      

Código DIR3: (indíquese el que corresponda de la tabla):      

CODIGO DIR3

ORGANO DESTINATARIO

A08014161

Servicio Industria y Energía de la Dirección Provincial de Economía, Empresas y Empleo

en Albacete

A08014220

Servicio Industria y Energía de la Dirección Provincial de Economía, Empresas y Empleo

en Ciudad Real

A08014244

Servicio Industria y Energía de la Dirección Provincial de Economía, Empresas y Empleo

en Cuenca

A08014256

Servicio Industria y Energía de la Dirección Provincial de Economía, Empresas y Empleo

en Guadalajara

A08014267

Servicio Industria y Energía de la Dirección Provincial de Economía, Empresas y Empleo

en Toledo






Instrucciones para tramitar adecuadamente este formulario

Instrucciones generales

  • Este formulario está diseñado de forma que pueda ser rellenado fácilmente utilizando la aplicación Word. Puede pasar de un campo a otro utilizando el tabulador para ir al siguiente o mayúsculas+tabulador para ir al campo anterior. En los campos de chequeo puede activarlos o desactivarlos utilizando la barra espaciadora. En cualquier momento puede guardar este documento como un fichero más en el que se incluirán los datos introducidos.

  • En la barra de estado de Word podrá ver una breve descripción de cada campo cuando el cursor se sitúe sobre el mismo.

  • Usted debe rellenar obligatoriamente todos los apartados y campos en los que aparece un asterisco en el nombre excepto si se indica otra cosa en las instrucciones particulares.

Instrucciones particulares

Trámite a iniciar: Si aparecen varios trámites usted debe seleccionar uno y solo uno de los trámites descritos. En caso de marcar varios solo se atenderá al que aparece marcado en primer lugar.

Solicitante: El tipo de documento debe corresponderse con el nº de documento indicado. En caso de discrepancias puede dar lugar a la subsanación de la solicitud.

El nº de documento debe incluir los dígitos o letras de control que tenga asignados. En el caso de personas físicas indicar el Nombre, el 1º apellido y, si se tiene, el 2º apellido. En el caso de personas jurídicas indicar solo la razón social de la misma.



Representante: Si lo hay, solo puede tratarse de una persona física, de la cual hay que indicar el nombre, el 1º apellido y, si tiene, el 2º apellido.

Dirección postal: Esta dirección será utilizada en el caso de que la administración deba realizarle notificaciones de carácter oficial en relación al trámite solicitado por lo que debe prestar especial atención al rellenarla. En el caso de indicar una vía pública debe rellenar como mínimo el tipo y el nombre de la vía además de los campos que proceda de entre los siguientes: nº, bloque, portal, escalera, planta, punto kilométrico y complemento. En el caso de que desee que las notificaciones sean enviadas a un apartado de correo solo tendrá que rellenar dicho campo. El campo complemento debe utilizarse para incluir detalles de la dirección que ayuden a su correcta ubicación y que no se puedan especificar en el resto de campos. En ambos casos deberá rellenar los campos código postal, municipio y provincia.

Otros datos de contacto: En este apartado se pueden especificar aquellos datos de contacto a través de los cuales la administración podrá hacer llegar avisos y comunicaciones al interesado pero sin carácter oficial de las mismas. No se tratará en ningún caso de notificaciones oficiales.

Usted debe indicar de forma explícita si desea recibir estos avisos en forma de mensajes SMS en el teléfono móvil o en forma de mensajes de correo electrónico a la dirección indicada.



Datos bancarios: En este apartado se deben indicar los datos de la cuenta bancaria en la que la administración ingresará los importes correspondientes con la tramitación de la solicitud.

Declaraciones responsables: Usted debe indicar si declara o no responsablemente aquellas declaraciones incluidas en este apartado teniendo en cuenta que aquellas que son de obligado cumplimiento para el inicio del trámite solicitado ya estarán marcadas por defecto.

Autorización: Atendiendo al texto incluido en este apartado usted debe indicar si autoriza o no a la administración a consultar los datos referidos.

En el caso de que alguna de la información requerida ya obre en poder de esta administración usted tiene derecho a indicar de qué documentos se trata con el fin de no tener que aportarlos nuevamente. El hecho de no indicar toda la información solicitada de cada uno de dichos documentos puede ser motivo de subsanación de la solicitud.



Documentación aportada: En este apartado usted debe especificar una breve descripción de los documentos que aporte tanto en papel como en formato electrónico.

Pago de las Tasas:

  1. Entre en el módulo de Pago de Tasas que aparece en la Oficina Virtual de Economía, Empresas y Empleo (https://pagotasas.castillalamancha.es/).

  2. Seleccione la opción Autoliquidación de Tasas y siga las indicaciones que le aparecerán en pantalla. Puede encontrar toda la información sobre el proceso de autoliquidación en el apartado Información

  3. Si decide realizar el pago telemático debe indicar en este formulario el nº de referencia de la autoliquidación. Si el pago lo realiza en una entidad bancaria debe adjuntar a este formulario su copia de la autoliquidación debidamente sellada por la misma.

Firma: Para que la solicitud se considere totalmente sujeta a derecho ésta debe ser conveniente firmada por el interesado o su representante indicando el municipio desde donde se realiza la solicitud, la fecha completa y el nombre completo del firmante. En caso de que el envío de la solicitud se realice a través de ordenador la firma será realizada atendiendo a las indicaciones de la aplicación a través de la cual se realice dicho envío. En el caso de registro en papel de la solicitud la firma debe ser manuscrita.

Dirigido a: Aquí se indicará la unidad administrativa a la que se dirige la solicitud de acuerdo a las instrucciones de la normativa correspondiente.

Puede encontrar la información de contacto correspondiente en la página web www.castillalamancha.es/gobierno/economíaempresasyempleo/estructura



o en los teléfonos de información con tarificación reducida 012 si llama desde Castilla-La Mancha o 902 26 70 90 si llama desde el resto de España.




Modelo nº 17114.4 (IN.AP_02) Pág. de


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