• CENTRO DE SALUD DE ALBATERA

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    Generalitat valenciana


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    GENERALITAT VALENCIANA


    C O N S E L L E R I A D E S A N I T A T


    UNIDAD DE TABAQUISMO

    EDEPARTAMENTO 21, CENTRO DE SALUD DE ALBATERA

    Carretera del Hondón s/n, 03340 Albatera
    40.- ¿CREE QUE DE ALGUNO DE ELLOS TIENE LA CULPA FUMAR?: 1 = SI ( ); 2 = NO ( )

    41.- ¿DE CÚAL?: ____________________________________________________________

    42.- DE LAS SUSTANCIAS QUE SE ENUMERAN A CONTINUACIÓN, ¿CUALES TOMA Y CON QUÉ FRECUENCIA?: (1 = nunca, 2 = ocasional, 3 = periódicamente, 4 = habitualmente)

    1 = Alcohol ____

    2 = Café ____

    3 = Calmantes ____

    4 = Ansiolíticos ____

    5 = Hachis-marihuana ____

    6 = Cocaína ____

    7 = Otras (___________) ____

    43.- ¿CREE QUE ALGÚN FAMILIAR SE HA VISTO PERJUDICADO POR QUE VD. FUME?:

    1 = SI ( ): a) mi hijo ( ), b) mi pareja ( ), c) mis padres ( ), d) mis hermanos ( ); 2 = NO ( )

    44.- ¿DÍGANOS SI PADECE O HA PADECIDO ALGUNA DE LAS ENFERMEDADES?:

    1 = Ansiedad ( )

    2 = Depresión ( )

    3 = Depresión recurrente y fases de manía ( )

    4 = Esquizofrenia ( )

    5 = Convulsiones ( )

    6 = Traumatismos, cirugía o tumores dentro de la cabeza ( ) _______________

    7 = Trastornos de la alimentación (anorexia o bulimia) ( )

    8 = Diabetes en tratamiento con fármacos ( ) ___________________________

    9 = Enfermedad hepática grave o insuficiencia ( ) _______________________

    10 = Enfermedad renal grave o insuficiencia ( ) ___________________________

    11 = Enfermedad del corazón reciente o insuficiencia ( ) ___________________

    12 = Problemas de la boca o masticación ( ) ______________________________

    13 = Enfermedades generalizadas de la piel ( ) ____________________________

    14 = Ulcera gastroduodenal ( )

    15 = Hipertensión arterial ( )

    45.- ¿DÍGANOS SI SE ENCUENTRA EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES?:

    1 = En caso de ser mujer, ¿está embarazada?: 1 = SI ( ); 2 = NO( ); en el ___trimestre

    2 = En caso de haber sido madre: ¿está dando pecho?: 1 = SI ( ); 2 = NO ( )

    3 = ¿Tiene menos de 18 años ( ) o más de 65 ( )?: 1 = SI ( ); 2 = NO ( )

    4 = ¿Está dejando de consumir alcohol o ansiolíticos?: 1 = SI ( ); 2 = NO ( )

    5 = ¿Pesa menos de 45 Kg.?: 1 = SI ( ); 2 = NO ( )

    6 = ¿Es alérgico a alguna medicación?: 1 = SI ( ); 2 = NO ( );

    ¿A cuál?: ___________________________________________




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