• CENTRO DE SALUD DE ALBATERA

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    Generalitat valenciana


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    GENERALITAT VALENCIANA


    C O N S E L L E R I A D E S A N I T A T


    UNIDAD DE TABAQUISMO

    EDEPARTAMENTO 21, CENTRO DE SALUD DE ALBATERA

    Carretera del Hondón s/n, 03340 Albatera
    27.- ¿NECESITA CONTROLARSE PARA ESTAR 2 HORAS SIN FUMAR?: 1 = SI ( ); 2 = NO ( )
    28.- ¿NECESITA CONTROLARSE PARA ESTAR 4 HORAS SIN FUMAR?: 1 = SI ( ); 2 = NO ( )
    29.- ¿QUÉ MOTIVOS TIENE PARA DEJAR DE FUMAR? (puede marcar más de uno)

    1 = Prevenir problemas de salud ( )

    2 = Mejorar problemas de salud ( )

    3 = Por presión familiar ( ), social ( ), laboral ( )

    4 = Por indicación del médico ( )

    5 = Por estética (olor, arrugas, etc) ( )

    6 = Por libertad o independencia ( )
    30.- ¿CUANDO TOMÓ LA DECISIÓN DE DEJAR DE FUMAR?: ___________________________
    31.- ¿PIENSA DEJAR DE FUMAR EN LOS PRÓXIMOS 30 DÍAS?: 1 = SI ( ); 2 = NO ( )
    32.- ¿ESTÁ EN UN BUEN MOMENO PARA DEJAR DE FUMAR?: 1 = SI ( ); 2 = NO ( )
    33.- ¿QUÉ DIFICULTAD CREE QUE VA A TENER PARA SER NO FUMADOR DENTRO DE UN AÑO?:

    (de 0 = ninguna dificultad, hasta 10 = todas las dificultades) ______________


    34.- ¿QUÉ POSIBILIDAD CREE QUE VA A TENER PARA SER NO FUMADOR DENTRO DE UN AÑO?:

    (de 0 = ninguna posibilidad, hasta 10 = todas las posibilidades) ____________


    35.- ¿QUÉ APOYOS CREE QUE VA A TENER PARA SER NO FUMADOR DENTRO DE UN AÑO?:

    (de 0 = ningún apoyo, hasta 10 = todos los apoyos) _________________


    36.- ¿SIENTE ALGUNA PREOCUPACIÓN POR DEJAR DE FUMAR?: 1 = SI ( ); 2 = NO ( )
    37.- ¿CUAL?: _________________________________________________
    38.- ¿HA PADECIDO ALGÚN PROBLEMA DE SALUD?: 1 = SI ( ); 2 = NO ( )

    1 = Cardiovascular ( ): _______________________________________________

    2 = Respiratorio ( ): _________________________________________________

    3 = Óseo ( ): _______________________________________________________

    4 = Cáncer ( ): _____________________________________________________

    5 = De los dientes o la boca ( ): ______________________________________

    6 = Estético ( ): ____________________________________________________
    39.- ¿PADECE ALGÚN PROBLEMA DE SALUD ACTUALMENTE?: 1 = SI ( ); 2 = NO ( )

    1 = Cardiovascular ( ): _______________________________________________

    2 = Respiratorio ( ): _________________________________________________

    3 = Mental ( ) ______________________________________________________

    4 = Óseo ( ): _______________________________________________________

    5 = Cáncer ( ): _____________________________________________________

    6 = D e los dientes o la boca ( ): ______________________________________

    7 = Estético ( ): ____________________________________________________




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