• CENTRO DE SALUD DE ALBATERA

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    Generalitat valenciana


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    GENERALITAT VALENCIANA


    C O N S E L L E R I A D E S A N I T A T


    UNIDAD DE TABAQUISMO

    DEPARTAMENTO 21, CENTRO DE SALUD DE ALBATERA

    Carretera del Hondón s/n, 03340 Albatera

    14.- ¿LOS PARIENTES CERCANOS FUMAN?: 1 = SI ( ); 2 = NO ( )

    15.- ¿LAS AMISTADES QUE MÁS FRECUENTA FUMAN?: 1 = SI ( ); 2 = NO ( )

    16.- ¿FUMA EN SU DOMICILIO?: 1 = SI ( ); 2 = NO ( )

    17.- ¿FUMA EN EL TRABAJO?: 1 = SI ( ); 2 = NO ( )

    18.- ¿CUANTOS AÑOS LLEVA FUMANDO?: ______

    19.- ¿HA INTENTADO DEJAR DE FUMAR ALGUNA VEZ?: 1 = SI ( ); 2 = NO ( );

    20.- ¿CUANTAS VECES?: _____

    21.- ¿CUANTO TIEMPO MÁXIMO HA ESTADO SIN FUMAR?:____ DÍAS( ), MESES( ), AÑOS( )

    22.- EL MOTIVO DE LA RECAÍDA FUE:

    1 = Un acto social (celebración) ( )

    2 = El estrés ( )

    3 = No poder soportarlo ( )

    4 = Un problema personal ( )

    5 = Otros ( ) ________________________

    23.- ¿HA UTILIZADO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES MÉTODOS?:

    1 = La voluntad propia ( )

    2 = Chicles o caramelos de nicotina ( )

    3 = Parches de nicotina ( )

    4 = Bupropión (Zyntabac) ( )

    5 = Terapia de grupo ( )

    6 = Otros (laser, acupuntura, hipnosis, etc.) ( )
    24.- ¿QUÉ MARCA DE CIGARRILLO FUMA?: _______________, de ______ mg de nicotina
    25.- ¿CUANTOS CIGARRILLOS FUMA AL DÍA? _______
    26.- ¿SE TRAGA EL HUMO?: 1 = SI ( ); 2 = NO ( )

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