• CENTRO DE SALUD DE ALBATERA

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    Generalitat valenciana


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    GENERALITAT VALENCIANA


    C O N S E L L E R I A D E S A N I T A T


    UNIDAD DE TABAQUISMO

    DEPARTAMENTO 21, CENTRO DE SALUD DE ALBATERA

    Carretera del Hondón s/n, 03340 Albatera


    8.- CONVIVENCIA ACTUAL:

    1 = SOLO/A ( )

    2 = CON MI PAREJA ( )

    3 = CON MIS HIJOS ( )

    4 = CON MI PAREJA E HIJOS ( )

    5 = CON MIS PADRES O LA FAMILIA DE ORIGEN ( )

    6 = CON AMIGOS /AS ( )

    7 = OTRAS (especificar): _______________________


    9.- NÚMERO DE HIJOS: ______
    10.- EN CASO DE SER MUJER, ¿ESTÁ EMBARAZADA?:

    1 = SI ( ), ¿EN QUE TRIMESTRE?, 1º ( ), 2º ( ) ó 3º ( )

    2 = NO ( )
    11.- ¿SU PAREJA FUMA?: 1 = SI ( ); 2 = NO ( )

    12.- SOBRE EL CONSUMO DE TABACO:

    - FUMA: TODOS LOS DÍAS ( )

    DE 4 A 6 DÍAS POR SEMANA ( )

    DE 2 A 3 DÍAS POR SEMANA ( )

    SOLO 1 DÍA POR SEMANA ( )

    MENOS DE 1 DÍA POR SEMANA ( )

    - AÑO EN EL QUE COMENZÓ A FUMAR:_____, ¿QUE EDAD TENÍA?: _____

    - ¿HA RECIBIDO TRATAMIENTO ANTES? 1 = SI ( ); 2 = NO ( )

    - ¿HA SIDO TRATADO POR NOSOTROS?

    1 = SI ( ); ¿CÓMO HA SIDO?: INDIVIDUAL ( ) O EN GRUPO ( )

    2 = NO ( ); ¿DÓNDE HA SIDO TRATADO?: _____________________

    - EL CONSUMO LO REALIZO MEDIANTE:

    1 = CIGARRILLOS 1 = SI ( ); 2 = NO ( )

    2 = PUROS 1 = SI ( ); 2 = NO ( )

    3 = EN PIPA 1 = SI ( ); 2 = NO ( )

    4 = DE OTRO MODO (INDICARLO): _________________________
    13.- LA SITUACIÓN FAMILIAR RESPECTO DEL TABACO ES:

    1 = Padre: Vive 1 = si ( ), 0 = no ( ). Es/Era: a) Fumador ( ), Exfumador ( ), No fumador ( )

    2 = Madre: Vive 1 = si ( ), 0 = no ( ). Es/Era: a) Fumador ( ), Exfumador ( ), No fumador ( )

    3 = Hermanos: 1 = Si tengo ( ), 2 = No tengo ( ). Yo soy el/la nº ___, de hermanos.

    a) 1º: Vive 1 = si ( ), 0 = no ( ). Es/Era: a) Fumador ( ), Exfumador ( ), No fumador ( )

    b) 2º: Vive 1 = si ( ), 0 = no ( ). Es/Era: a) Fumador ( ), Exfumador ( ), No fumador ( )

    c) 3º: Vive 1 = si ( ), 0 = no ( ). Es/Era: a) Fumador ( ), Exfumador ( ), No fumador ( )

    d) 4º: Vive 1 = si ( ), 0 = no ( ). Es/Era: a) Fumador ( ), Exfumador ( ), No fumador ( )

    e) 5º: Vive 1 = si ( ), 0 = no ( ). Es/Era: a) Fumador ( ), Exfumador ( ), No fumador ( )

    4 = Pareja: Vive 1 = si ( ), 0 = no ( ). Es/Era: a) Fumador ( ), Exfumador ( ), No fumador ( )

    5 = Hijos: 1 = Si tengo ( ). 2 = No tengo ( ).

    a) 1º: Vive 1 = si ( ), 0 = no ( ). Es/Era: a) Fumador ( ), Exfumador ( ), No fumador ( )

    b) 2º: Vive 1 = si ( ), 0 = no ( ). Es/Era: a) Fumador ( ), Exfumador ( ), No fumador ( )

    c) 3º: Vive 1 = si ( ), 0 = no ( ). Es/Era: a) Fumador ( ), Exfumador ( ), No fumador ( )

    d) 4º: Vive 1 = si ( ), 0 = no ( ). Es/Era: a) Fumador ( ), Exfumador ( ), No fumador ( )

    e) 5º: Vive 1 = si ( ), 0 = no ( ). Es/Era: a) Fumador ( ), Exfumador ( ), No fumador ( )



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