• CENTRO DE SALUD DE ALBATERA

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    Generalitat valenciana


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    GENERALITAT VALENCIANA


    C O N S E L L E R I A D E S A N I T A T


    UNIDAD DE TABAQUISMO

    DEPARTAMENTO 21, CENTRO DE SALUD DE ALBATERA

    Carretera del Hondón s/n, 03340 Albatera


    FICHA DE ADMISIÓN Y SEGUIMIENTO
    NOTA: RELLENE LOS ESPACIOS PARA LAS RESPUESTAS O MARQUE CON UNA “X” DENTRO DEL “( )” PARA SEÑALAR LA OPCIÓN QUE LE CORRESPONDE. SI TIENE ALGUNA DUDA CONSULTENOS.
    1.- APELLIDOS: _______________________________________________
    2.- NOMBRE: _________________________
    3.- SEXO: 0 = MUJER ( ); 1 = HOMBRE ( )
    4.- FECHA DE NACIMIENTO: __ __ / __ __ / __ __ __ __
    5.- DATOS PERSONALES DE INTERÉS:

    LUGAR DE NACIMIENTO (pueblo): ____________________________________


    (provincia) (______________), o PAÍS (si es extranjero) ________
    NACIONALIDAD ____________________________
    TELÉFONO/S: __ __ __ __ __ __ __ __ __ / __ __ __ __ __ __ __ __ __
    RESIDE EN (poner la provincia): ______________________,
    MUNICIPIO ___________________________ C. POSTAL: __ __ __ __ __
    DIRECCIÓN (Avda., Calle, Plaza, etc.): ___________________________________
    PROFESIÓN: 1= SANITARIA ( ), 2= DOCENTE ( ), 3= OTRAS ( )
    Especifique la actividad: ______________________________
    6.- ESTADO CIVIL:

    1 = SOLTERO/A ( );

    2 = CASADO/A ( );

    3 = PAREJA DE HECHO ( );

    4 = SEPARADO/A ( );

    5 = DIVORCIADO/A ( );

    6 = VIUDO/A ( )
    7.- NIVEL DE ESTUDIOS COMPLETADO:

    1 = NO SABE LEER NI ESCRIBIR ( )

    2 = ENSEÑANZA PRIMARIA INCOMPLETA (No EP o 5º EGB) ( )

    3 = ENSEÑANZA PRIMARIA COMPLETA (Si EP, 5º EGB, Ingreso) ( )

    4 = ENSEÑANZA SECUNDARIA 1ª ETAPA (Grad.Esc., EGB, ESO, FP1) ( )

    5 = ENSEÑANZA SECUNDARIA 2ª ETAPA (Bach LOGSE, BUP, COU, FP2) ( )

    6 = ESTUDIOS UNIVERSITARIOS MEDIOS (o FP grado superior) ( )

    7 = ESTUDIOS UNIVERSITARIOS SUPERIORES ( )

    8 = OTROS (especificar): ___________________________________

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